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药品4+7带量采购结束了 耗材集采还会远吗?

2020-06-08 04:30:36 gorlrn.cn

12月6日,由医保局首次主导的“4+7”带量采购预中标结果公布,价格降幅超出市场预期,引发了市场对医保局后续可能针对耗材领域的集采相关政策的关注。“浙江模式”作为国内耗材集采的开拓者,其衍生出的“宁波模式”已经获得了《焦点访谈》的专题报道,一定程度获得了高层的肯定。“浙江模式”对后续耗材领域政策的制定具有重要参考价值。

参照,我国耗材招采正进入权力归集时代。我国药品招采模式的演变历史大致可以分为四个阶段:

(1)统购统销:1984年之前。在这一时期,我国的药品招采带有浓厚的计划经济特征。药品统销统购,价格直接由政府制定。

(2)招采权下放:1984-1999年。为了提高招采效率,招采权下放到医疗机构。在这一时期,各地都在探索招采模式,全国各地各具特色。总体而言,招采权的分散化,带来了回扣、药价虚高等一系列问题。

(3)招采权归拢:2000-2014年。随着我国的三大基本医疗保险相继建立(城镇职工98年、新农合03年、城镇居民07年),以后逐步实现全覆盖,我国行业的支付端在这一时期较为宽裕,但招采权极度分散导致的腐败问题愈发引起重视。这一时期的招采模式改革的方向基本是为了解决腐败问题,而逐步将招采权归拢到省级层面。在归拢过程中,2010年诞生了“安徽模式”,其提出的“质量分层、低价中标”等操作方案迅速在全国普及,成为时至今日我国主流的招采方案。

(4)职能协同:2014年之后。14年基本医保收入增速首次低于支出增速,医保控费成为了招采模式改革的重要出发点。此时,招采权已经归拢到省级层面,改革的思路在于提高已经归拢的权力的执行效率,即开始强调相关职权部分的协同。在这一背景下,“三明模式”、医保局应运而生,其核心思路在于“三医联动、三保合一”。在其向其他地区蔓延的过程中,“上海模式”得到了广泛的认可,成为本次“4+7带量采购”的范本。

当前我国耗材的招采模式类似于10年前的药品,在大部分地区,耗材招采甚至是以医院为单位,权力极为分散。招采权力归集和整合是减少腐败、提高医保支出效率的必然选择。随着各地药品和耗材招采权逐步移交医保局,耗材招采模式的变革大概率将逐步推进。

“浙江模式”是耗材集采的开拓者,具有重要示范意义。早在2008年,卫生部就开展过冠脉支架、周围介入、起搏器、电生理四大类高值耗材的集采工作,并确定了招采细分目录,得到了招采价格。但其后并未强制各地执行,价格也仅供参考。此后,浙江省成为了耗材集采模式探索的先锋,于2012年开始耗材省级集采,并严格执行。由“浙江模式”衍生出的“宁波模式”在2016年底受到了《焦点访谈》的专题报道,备受推崇。可以说,“浙江模式”是耗材集采的开拓者,具有重要示范意义。

“浙江模式”分三个环节,逐批淘汰。“安徽模式”完成了药品招采权的归集。为了完成耗材招采权归集的“浙江模式”的制度设计也和“安徽模式”十分相似,进口和国产也分为两组,其分为三个环节:

(1)客观分评审:根据历史销售规模、覆盖率、出口注册、科技奖项等硬性指标打分、排序。假设有10家企业投标,这一环节将淘汰2家;

(2)主观分评审:从全省大医院抽选专家进行投票,根据实用性、服务等方面打分、排序。剩下的8家企业里面再淘汰2家;

(3)综合评审:入围企业报价,最低价直接中标。余下的企业的降幅换算成分数,结合前两轮得分,进行排序,再中标4个。这样,10家一共中标5家。

“宁波模式”衍生于“浙江模式”,其主要差别在于第三环节进行多轮报价,淘汰率更高。

耗材集采核心在于目录的划分,“浙江模式”的最大贡献在于完成了十多个品类的细分目录划分。在招标规则确定后,每批次集采的差别主要在于目录和指导降幅,其中集采目录的制定是核心:

(1)集采目录:通用名是药品的天然目录,但耗材没有必须专门划分统一的招标目录。目录的细致和宽松将极大地影响该品类的竞争压力,影响中标结果。一般一轮招标的工作周期要1-1.5年,其中有半年时间在研究目录。浙江省的第一标直接采用08年卫生部指定的心脏介入类、周围血管介入类细分目录。“浙江模式”的最大贡献在于完成了此后十多个品类的细分目录划分;

(2)指导降幅:在集采前,浙江省药械采购中心将采集该类耗材的全国最低价,在最低价的基础上,制定10-20%的指导降幅,只能满足这一降幅的企业才可以投标。

“浙江模式”一般降幅15-20%,平均降幅33%,“宁波模式”更加激进。理想状态下,招标周期是一年,但由于每次招标工作量巨大,实际基本都延长到3年以上,期间每年对中标品种进行议价,新品种可以参考中标价格进行增补。一般而言,“浙江模式”一般耗材的招标降幅在15-20%,骨科达到33%。“宁波模式”淘汰率高,更加激进,价格降幅也稍高,但毕竟市场体量较小,出现了大企业为了维护价格而弃标的现象。

“浙江模式”仍需在探索中完善:

(1)IVD集采难度较大。“浙江模式”暂时还没有实现对IVD耗材的集采。IVD试剂不同于一般的耗材,部分品类的IVD试剂需要和仪器联用,而仪器有一定的更新周期。这就导致了IVD试剂集采更加复杂。“浙江模式”曾经尝试过类似的放射影像类耗材集采(其部分胶片需要和仪器联用),但最终没有成行。

(2)仍需渠道费用。中标代表获得挂网资格,并不保证销量。对中标企业而言,其收益来自于抢占落标企业的份额,但仍需要对接医院进行产品营销工作。

其他各省挂网跟进为主。其他各地区政府集采政策文件出台较多,模式多样,但多数没有实际推行。在执行的也多数是直接采集全国最低价(以浙江价格为主)直接挂网。原因主要在于两点:

(1)浙江省具有优势,容易探索出最低价:凭借医院账期短、配送方便等优势,浙江省耗材进院价长期以来都处于全国较低水平。集采之后的耗材,更是基本是全国最低价;

(2)权力移交过渡:18年国务院机构调整,招采权正逐步移交医保局。比如17年9月原卫计委曾遴选了四类产品(支架、骨科、除颤ICD、心脏再同步化治疗CRT)进行国家谈判试点工作,但受大部制改革影响,该项目暂缓。

我们预计,随着各地医保局的组建,耗材招采权在归集后将和医保支付端协同,模式可能升级,耗材集采推行将更有效率。

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